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美国安德森癌症中心怎样培训肿瘤医生

发布时间:2015/9/18 10:01:03   浏览次数:479次   发布者:

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一位康罗医疗的国内诊疗部医生踏入连续多年美国癌症专科排名第一的安德森癌症中心接受培训。2年时间的访问学习,除了科研训练,更多震撼的是在临床上所感受到的美国先进的医生培训体系。

    下面是其写的在美安德森中心期间报告小结:


  治病育人——美国医生训练机会充裕


  美国的医学生在上医学院之前,都要求先有其他专业的本科学位,以使医学生的视野更加开阔。这客观上导致了他们从事临床实践一般比我们要晚3-5年。在医学院毕业之后,每位从事医疗工作的医生又需要进行3年以上的住院医生培训,外科通常5年以上。如果想从事专科工作,还要进行2-3年的专科医师培训(fellow)。但经过几年受训之后,他们很快就可以独当一面,成为正式执业众人艳羡的美国医生。
  

    如此高效的医生培养,秘密在哪里?我在MD Anderson癌症中心门诊,病房和手术室间细细探寻,首要的感受就是美国医生笑容背后异常艰辛的培训和老师们的无私传授。早上6点之前,他们往往就步着晨曦来到医院,查房,病例讨论,准备手术,完成一天的工作往往要到夜色降临。所幸,周围有许多良好的带教老师,能够给予参加培训的医生们充裕的成长机会。
  

    在MD Anderson癌症中心的手术间,我观摩最多的是胰腺癌手术。大家都知道胰腺癌的胰十二指肠切除手术是普外科最大的手术了,而MD Anderson负责胰腺癌专科治疗的只有2位正式医生,他们每年进行的胰腺切除手术有200多台,其中近30%需要联合血管切除,几乎所有这些手术都是他们带着进行轮转培训的fellow两个人来完成(美国外科医生的手术操作一般只有一个助手)。更重要的是,他们给予fellow大量的机会,多数手术都是自己显露,fellow来主刀。甚至有时候,切除肿瘤之后,就让fellow带着来轮转的住院医生来完成余下操作。印象中清晰的记得,有一次,在手术切下肿瘤后,作为上级医生的Fleming教授让fellow带领一位正在轮科受训的住院医生做术中关键的胆肠吻合。也许是第一次,住院医生有些紧张,缝合得不够理想,站在台下的Fleming教授就不断鼓励他,给他画图讲解,放手不放眼。这个时候,手术已经从早上7点持续到下午1点多钟,每个人都很疲惫。但他们仍然不放过带教的机会,愿意牺牲自己宝贵的时间,在实战中培训下级医生,同时还要承担潜在的手术并发症的风险。我突然想到,治病中育人的理念其实早已根植在他们的心坎里,成为他们手术过程的一部分了。若干年以后,这位住院医生如果有机会培训新的医生,也一定会把这种优良的传统传承下去。
  

    不仅胰腺癌手术,参观其他手术以及和其他医生交流时就会发现,这样的氛围几乎弥漫在MD Anderson的每个手术间,也弥漫在全美的绝大多数教学医院。他们就像人才加工厂,每一台手术在治病救人的同时,也在不断塑造人才。而且手术风格大同小异,如出一辙,大概是受到美国外科鼻祖Haslted的影响,他们一脉相承的培训体系保证了几乎每位医生的动作都是从容不迫,精细操作,讲究层次,不追求手术速度,追求患者康复速度、生活质量和生存率。
  

    美国安德森癌症中心的医生培训体系规范统一


  医学院毕业之后的培训是全美统一进行,它是所有医生独立医治病人的必须阶段。每年对于所培训的医生都有严格数量控制,每位受训医生管理的患者、主刀的手术等也严格量化,更重要的是,每年美国都有专门的评估机构严格评价各个教学医学培训的质量,并有一定的淘汰率,不符训练标准就会被取消。从而保证了培训的权威及有序,保证了全美各地的治疗水平的均一性,同时也从制度上确保了培训医师能够得到尽可能多的临床机会。譬如全美住院医师认证系统ACGME包含了上级医生审核过的每个住院医工作情况,是日后进一步申请fellow专科培训或直接参加工作的依据。另外,与我们国内差异比较大的地方主要有以下几点:

  1)由于留在本院的都是已完成培训、能够独立看病的医生,也没有实习生、研究生、进修生及其他本院医生来与受培训的住院医生及fellow们竞争临床实践的机会,从而使得受训的医生们能够得到充分的锻炼。


  2)由于受培训的住院医生及fellow都没有固定的位置,保证了他们在培训后可以自由选择职位,这也是美国医生自由流动的基础。而每年源源不断的新人参加培训也确保了医学人才的可繁殖性。在另一方面,受训的医生寻找工作时一般都会离开培训的医院,由于没有直接的竞争关系,也使得上级医生更愿意毫无保留的传授自己的知识。


  3)受培训的医生一旦结束训练就可以独立行医,如留在教学医院,成为本院正式医生后即开始独立工作,相当于国内的独立带组,也开始相对变得轻松,因为高质量的训练之后应付日常工作已绰绰有余,在教学医院大量的工作同时也是大量的锻炼机会,可以留给新的住院医生及fellow们。 另外,它的Physician Assistant(医生助理)制度,它的门诊预约和dictation(口述文书)制度,它的电子病历(没有门诊病历、住院病历之分)、资料检索等先进的一体化信息系统,它庞大的专业化服务团队等等都为一线医生节省了大量时间。


  4)美国学生医学院毕业即成为MD,即医学博士,不需要再读研究生。拥有MD、PHD双重学位的医生,多是在医学院期间完成基础科目之后再另外进行3-4年的PHD科研训练,完成答辩后再继续回医学院学习临床医学。住院医生及fellow在培训期间也往往会做一些临床观察、病例总结等方面的科研。像MD Anderson这种著名学术机构则明确要求进行培训的fellow另外花1-2年专门进行实验室科研训练。一旦在教学医院独立成为医生后,就可以通过申请科研经费招募博士后等来进行科研工作。实际上,来自临床就诊患者的无私捐赠是目前美国临床医生科研经费的重要来源。


  5)在美国专科医院治疗的患者多是通过家庭医生的推荐。这些家庭医生往往是来自基层的全科医生。祖先教导我们“上医治未病”,美国社会也很早就意识到只有“强基层”,在基层做好防御,才能使患者真正远离疾病,并可节省大量医疗资源。美国的医学生在医学院毕业以后就开始双向选择自己的专业,那些对全科感兴趣或者少数难以进入自己喜爱的专科而被迫选择全科的同学,就开始按照全科培训思路进行住院医师训练,时间多是3年。美国政府为鼓励更多的毕业生从事全科医生工作,尤其偏远地区,在住院医生培训、毕业后的待遇等方面给予了很多的政策倾斜。


  回望美国的医学道路,19世纪前亦是一穷二白,但自19世纪末以Osler为代表的等大批先驱开始游学德国,率先在约翰·霍普金斯大学建立住院医师培训体系,到Eliot在哈佛医学院力排众议,大刀阔斧改革医学教育体系,缩小规模,提倡精英教育以后,美国的医学便开始扬眉吐气,美国也逐渐取代德国,成为今天世界医学的中心。特别值得一提的是20世纪初,当时的美国经过第二次工业革命,已经超越英国成为世界上最发达的国家,经济的发展客观上使人们更加注重自身健康,并开始反思美国的医学教育。于是,在卡内基基金会资助下,Flexner通过自己2年的实际调研,1910年出版了著名的Flexner报告,引发广泛关注。他明确指出了美国医学教育的大量通病:医学院入学标准宽松,存在 “走后门”等不良现象,培训周期短,人才培养标准过低,实践能力差,医务人员被信任度低等。同时提出提高培养标准、延长医学人才培养周期等建议。这个报告直接导致了12家医学院立即关门,医学毕业生逐渐减少一半以上。它也奠定了当今美国现代医学教育的基础。
  在今天的美国,患者去医院,负责给他们看病的一定是医学院毕业之后至少是经受过3年以上魔鬼般培训的医生。这些医生受熏陶而成的不仅是扎实的临床基本功,还有良好的医德医风。这是美国患者对医生信任的基础,也是医生普遍受到尊重的前提。
  在我国,自1866年,第一所正式西医教育院校博济医学堂(现中山大学中山医学院前身)成立至今亦不过百余年历史,中国的西医教育一路走来,筚路蓝缕,在诸多前辈的开创下,其发展有目共睹,大批医学人才蓬勃而出。特别是在人口众多、医疗投入严重不足的情况下,使得国人寿命的稳步提高实属不易。


  但今天,我们不得不正视医生地位仍然不高,医患矛盾仍然重重,整体医学体系仍然低效的现实。另一方面,许多医生医学院校毕业经过半年到一年左右的实习之后即独立诊治患者,许多怀抱良医梦想的毕业生终生都未获得在教学医院真正受训的机会,许多名医的医术也没有得到广泛传播。而年轻的医生一旦受到不规范的操作或不良的风气的影响,最终都将使患者受损,也会因此而滋生医患矛盾。


  当前,各行各业都在深化改革,在医疗领域,要体现以人为本,彰显出对于人的生命的重视,实现医学腾飞的 “中国梦”,核心依然是医学人才的培养。所幸我国目前医生的规范化培训已有所起步,但思路仍不清晰,标准尚未统一,制度有待健全,给年轻人的机会与希望还远远不够。


  医学没有国界,中国的西医人才培训的改革在坚持中国国情的基础上,也许需要常常放眼它起源的西方。